【智慧证书】港铁2018.10.16多线信号故障致大面积严重延误事故调查报告

港铁公司就二零一八年十月十六日荃湾线、港岛线、观塘线及将军澳线的事故，成立了高级别检讨委员会调查事故原因，委员会由车务总监刘天成先生及技术工程总监颜永文博士共同担任主席，并有三名外间专家为委员会提供专业意见。

事故成因 

四条相关铁路线的信号系统分别由Alstom  (占观塘线的大部分，以及荃湾线和港岛线全线)及Siemens  (占观塘线其余部分及将军澳线全线)提供，设备均按照同一套 SACEM 信号系统的功能标准来设计。Alstom 及 Siemens 的系统经由设于观塘站及蓝田站的区间计算机联系，四条铁路线由三十三部区间计算机互相联系，以便列车可跨线运作，在有营运需要时加强列车服务。这些区间计算机透过其软件计数器保持同步，确保列车控制指令准确地传送。自一九九六年起，Alstom及 Siemens 的区间计算机于不同年份先后投入服务，其软件计数器一直与相关铁路线中数值较高的计数器同步，当计数器达至其上限数值时，便须进行重置。调查发现，Alstom 及 Siemens 系统的计数器重置安排因属不同设计而有所不同。前者于达至其上限数值前会自动重置，后者则需要人手重置。

委员会总结，事故主因是两个联系系统的软件计数器重置安排不同，而该两个系统于二零一八年十月十六日事故发生时啓动了重置。由于四条铁路线互相联系，软件计数器不一致的重置安排令区间计算机重复执行重置动作，导致区间计算机出现不稳定状况。车务及维修人员在事故前从未获悉这个系统软件重置的运算方法、Alstom 及 Siemens 两个软件计数器不同的重置安排，以及其对列车服务可能构成的影响，对应的操作及维修手册亦无明确描述此情况。委员会亦认爲事故与信号系统更换工程及其测试没有关连。

事故处理

港铁的原则是首先确保整个修复过程安全，并尽可能在有序的情况下维持列车服务，同时尽量减少延误。委员会认爲港铁在是次事故期间一直谨守上述原则。当时防止超速的保护系统正常运作，列车一直以限速安全行驶。同时，信号维修人员根据审慎的逻辑推论程序，隔离并重置三十三部设置于不同港铁站的区间计算机，完成修复系统。

委员会认为公司已按照由运输署发出的「铁路系统故障时紧急公共交通工具服务行动表」的要求，就事故通报运输署及发出警报。港铁亦透过手机应用程序MTR  Mobile 的Traffic  News、港铁网站、车站及车厢广播、乘客信息显示屏及传媒，适时地向公众发放列车服务信息。同时，乘客的合作及警方的协助令公司得以维持车站良好秩序，公司当天亦额外调派了超过四百名员工前往各车站协助乘客。

事故期间，公司曾小心考虑提供接驳巴士服务的可行性，然而在经过审慎考虑后，认为此安排并不可行。首先，由于巴士载客能力有限及四条铁路线服务受阻下，轮候巴士人龙将会非常长，候车时间亦会难以接受。其次，就多条铁路线服务受阻的情况，现时公司并没有与相关部门包括运输署设定已规划或预先协议好的巴士路线。在缺乏相关计划、未有预先进行演习或演练，以及未妥善规划巴士停车点、排队位置等支援安排的情况下，不可能提供安全、有效和有序的接驳巴士服务。倘若在未有预先规划下调派接驳巴士，乘客或可能处于选择列车或巴士的两难中，导致对撞的人流，加剧车站及附近街道的挤拥情况。有鉴于已制订的程序及当时情况，委员会认为于事故期间没有安排接驳巴士的决定并非不合理。

改善措施 

事故后，公司已于相关铁路线联系的位置安装手动开关，以便在有需要时能有效地分隔或连接铁路线。港铁会定期检查所有相关铁路线的软件计数器的运作，确保其数值正常。港铁亦已检查其他铁路线的信号系统，并已进行重置或确定它们没有类似的重置安排不一致的情况。

委员会提出了下列主要建议以作出持续改善：

• 检讨及执行维护计划，在软件计数器达至重置启动点或上限数值前，以人手重置铁路系统内的计数器，尤其是信号系统；

• 成立包括学术界及业界专家在内的专责小组，就未来新建及须改动的关键铁路系统，加强其软件整合及表现；

• 在服务受阻期间提供首班车及列车班次等列车服务信息时，需考虑可能会遇到的挑战，如列车需在月台停留的额外时间；

• 邀请乘客参与更多演习及演练，以便更了解事故期间乘客互动的情况；及 

• 与运输署共同检讨，在二零一九年年中前探讨在较长延误或全线只能提供有限度列车服务的情况下，调派接驳巴士行走受影响路段的主要港铁站、或其他只有少量甚至没有其他交通安排的车站的可能性。

素材来源：相关公告或公开资料 顶图by搜索引擎推荐